Koronavirüs salgını sürecinde birçok konuda belirsizlik gündemde. PCR testine ulaşım ve testin güvenilirliği konusundaki soru işaretlerine radyolojik tetkiklerin eklenmesiyle birçok konu tartışılmaya başladı. Peki her COVID-19 hastalığı şüphesi olanlara radyolojik tetkik yapılmalı mı?
REKLAMKoronavirüs salgını sürecinde birçok konuda belirsizlik gündemde. PCR testine ulaşım ve testin güvenilirliği konusundaki soru işaretlerine radyolojik tetkiklerin eklenmesiyle çok sayıda konu tartışılmaya başladı.
Peki her COVID-19 hastalığı şüphesi olanlara radyolojik tetkik yapılmalı mı? Sağlık Bakanlığı Koronavirüs Bilim Kurulu üyeleri ve radyologlar bu hayati sorunun yanıtını euronews Türkçe’ye değerlendirdi.
COVID-19 salgınının üstünden zaman geçtikçe ve hem hasta hem de virüsle mücadele eden ülke sayısında artış meydana geldikçe görüntüleme algoritmasının olgunlaştığını söyleyen Türk Radyoloji Derneği Başkanı Prof. Dr. Tuncay Hazırolan, “Kısaca söylemek gerekirse ulaşılan noktada görüntülemenin kullanılması gereken durumlar görüntülemeden elde etmeyi beklediğimiz bulguların hastanın tedavi planında değişikliğe yol açabilecek düzeyde olduğu durumlardır. Bunları klinik olarak özetlemek gerekirse pandemi ortamında viral test yapılmış, viral test yapılmamış ya da viral test sonucu bekleyen viral enfeksiyon bulguları ile beraber nefes darlığı gibi akciğer tutulumu bulgusu olan tüm hastalarda görüntüleme yapılmalı" dedi.
Prof. Hazırolan, "Burada amaç, akciğer tutulumunun saptanması ve hastaneye yatış, ayaktan tedavi ve kullanılacak medikal tedavi planının belirlenmesi. Bu ilk aşamada akciğer tutulumu bulgusu olmayan görüntüleme yapılmamış hastalara daha sonraki takiplerinde alt solunum yolu bulguları çıkarsa görüntüleme uygulanabilir. Tanı anında akciğer tutulumu bulguları olup görüntülemesi normal olan hastalarda klinik bulgularda kötüleşme saptandığında tekrar görüntüleme yapılmalı. Ayrıca akciğer tutulumu bulguları olup görüntüleme bulguları da saptanan hastalarda ise, akciğer tutulumu bulgularında belirgin ilerleme saptanırsa görüntüler tekrarlanabilir” şeklinde konuştu.
'Genç hastalara kanser riskini artırıyor'
Akciğer görüntülemesinde kullanılan iki temel yöntem olduğunu belirten Hazırolan, sözlerine şöyle devam etti:
"Bunlar Toraks direkt grafisi ve toraks tomografisidir. Toraks direkt grafisinin küçük bölgesel akciğer tutulumu alanlarını gösterememe gibi bir dezavantajı var. Toraks tomografisi ise, daha yüksek duyarlılıkta patolojileri gösterebiliyor ancak hastalar daha yüksek düzeyde radyasyona maruz kalıyor."
"Görüntülemeye karar verilmesi ya da hangi görüntüleme yönteminin tercih edilmesinde bakılması gereken diğer kriter ise, hastaların yaş grubudur. 50 yaş altı gruplarda görüntüleme yapmak için daha belirgin alt solunum yolu tutulumu bulguları belirlenmeli ya da ilk olarak toraks direkt grafisi tercih edilmeli. 50 yaş üstü grupta ise görüntüleme yapılması için gereken alt solunum yolu tutulumu bulguları daha düşük düzeyde belirlenmeli ve daha küçük çaplı erken dönem akciğer tutulumların belirlenmesi için direkt olarak toraks tomografisi görüntüleme yöntemi olarak tercih edilebilir. Unutulmaması gereken nokta, genç hastaların tama yakın bir oranda bu hastalıktan kurtulacağıdır. Genç hastalara COVID 19 hastalığı nedeniyle her yaptığımız görüntüleme bu grubun orta-uzun dönemde kanser riskini artırıyor."
'PCR testi gecikecekse tanı koyabilmek için akciğer filmi istiyoruz'
"Her COVID vakasında veya şüphesinde tomografiye başvurmuyoruz" diyen Koronavirüs Bilim Kurulu Üyesi Prof. Dr. Alpay Azap, "Bizim için hastalık tanısında en önemli yol; klinik değerlendirme. Hastanın şikayetleri, çevresinde benzer hastalığı bulunan kimse olup olmadığı ve muayene bulguları bize Covid'i düşündürüyorsa önce basit kan testleri ve Covid PCR testi için burun ve boğaz sürüntü örneği alıyoruz. PCR pozitif çıkarsa görüntüleme istemiyoruz. Klinik bulguları ve laboratuvar testleri Covid'i düşündürdüğü halde PCR negatif çıkan hastalar olduğunda veya PCR testinin gecikeceği durumlarda tanı koyabilmek için akciğer filmi istiyoruz. Akciğer filmi de normal çıkarsa o zaman tomografi istiyoruz" ifadelerini kullandı.
Azap, "Bazı durumlarda; hastalığın akciğerlere ulaştığını düşünüyorsak, muayenede akciğer sesleri bozulmuşsa, hastada solunum sıkıntısı varsa o zaman akciğer tomografisi çekerek hastalığın ne kadar yaygın olduğunu belirlemeye çalışıyoruz; çünkü vereceğimiz tedavi bu yaygınlığa göre değişiyor. Her koşulda akciğer tomografisini olabildiğince düşük dozda ışın vererek çekiyoruz ki hastada ışına bağlı bir risk oluşmasın" dedi.
'Radyolojik yöntemler Covid-19 tanısında tarama testi değil'
Ulusal ve uluslararası rehber önerilerine göre radyolojik yöntemlerin Covid-19 tanısında tarama testi olmadığını belirten Koronavirüs Bilim Kurulu Üyesi Prof. Dr. Akın Kaya, şunları söyledi: “Tanı koyma ve hastalığın takibine yardımcı bir yöntem olarak kullanılması gerektiği unutulmamalı. Covid 19 açısından asemptomatik olguların taranması amacıyla rutin olarak görüntüleme yöntemleri kullanılmamalı. Bu hastalıkla uyumlu orta veya ciddi klinik bulguların varlığında test sonuçlarından bağımsız olarak görüntüleme öneriliyor. Solunum semptomlarının kötüleşmesi durumunda görüntüleme tercih ediliyor. Takip süresince, tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde bilgisayarlı tomografinin rutin kullanımı önerilmez. Ayrıca radyoloji ünitelerinde virüs açısından enfeksiyon kontrolü sağlanmalı.”
'Testi negatifse çekmek lazım'
Enfeksiyon Hastalıkları Derneği Başkanı Prof. Dr. Mehmet Ceyhan, "Yetişkinlerde oldukça yüksek oranda duyarlı çünkü akciğer belirtileri solunum sıkıntısı başlamadan bile vakaların çoğunda tipik görüntü görünüyor. Ama çocuklarda yetişkin kadar rahat kullanamıyoruz. Çünkü çocuklarda viral enfeksiyonlar daha sık RSV yani Respiratuar Sinsisyal Virüs ve adenovirüs solunum yolu virüsleri benzer tabloyu yapabiliyor. Mesela Covid radyolojik görünümü dediğimiz ama Covid değil, RSV çıkan ya da adenovirüs çıkan vakalarımız var. O yüzden yetişkinlerde belirtileri varsa ama hiçbir belirtisi yok, sadece ateşi varsa, onlarda çekilmiyor. Ama ateşi ve öksürüğü varsa o zaman solunum sıkıntısını beklemeden her vakada çekiyorlar" diye konuştu.
Ceyhan sözlerine, "Bu durumun şöyle bir faydası var; moleküler testin yani PCR’ın duyarlılığı çok düşük, sanıldığı kadar yüksek değil. En iyi şartta hastada yüzde 63, sonra yüzde 30’lara düşüyor. O yüzden radyolojik bulgular, testi negatifse de yine Covid kabul edilip tedavi başlanıyor. Akciğer filmi çok düşük radyasyon dozuyla çekiliyor. Bu da düşük dozda radyasyonun BT çekiminin zararı tabii var ancak çok yüksek değil. Mesela solunum yolu bulgusu yok, testi de pozitifse çekmeye gerek yok ama çekiliyor. Bizdeki vaka tanımına göre çekiliyor, bu çok tartışmalı bir durum, testi pozitifse. Testi negatifse çekmek lazım çünkü test yakalayamayabiliyor. Radyolojiyle tanı konuluyor" şeklinde devam etti.
'Şikayeti olmayan veya hafif şikayetleri olanlara görüntüleme gerekmez'
Her hastaya akciğer grafisi ve Bilgisayarlı tomografi (BT) çekilmesini yorumlayan Türk Toraks Radyolojisi Derneği Başkanı Prof. Dr. Recep Savaş ise, "Öncelikle şikayeti olmayan kişiler ile hafif şikayetleri olan ve bu kişilerde hastalık ilerlemesi yönünden risk taşımayanlarda görüntüleme gerekmez. Orta ve ağır şikayetleri olan olgularda veya şikayetleri artan olgularda başlangıç akciğer grafisi olmalı. Çünkü hastaların durumu ağırlaşırsa takiplerinde hastaya yatağında sadece akciğer grafisi çekilebiliyor. BT çekilemiyor. Grafi ile takip daha kolay. Akciğer grafisi normal ama klinik orta veya ağırsa ya da akciğer grafisi tanısal değilse BT çekilmesi uygun olabilir" dedi.
Savaş, "COVID-19'da akciğer grafisi, pnömonik odakları gösterebilir ancak duyarlılığı yüzde 30-60 arası değişiyor. Grafinin normal olması, akciğerde pnömoni varlığını dışlamaz. Yine de akciğer grafisinin çekilmesi BT’ye olan ihtiyacı da azaltabilir. Özellikle çocuk ve gebelerde akciğer grafisi çok daha önemli. Çünkü bu kişilere çok gerekmedikçe BT çekilmesi radyasyon dozu anlamında uygun olmayabilir. Ayaktan gelen hastalara yerleşik cihazlarla; ayakta duramayan ve yatan kişilere de seyyar cihazlarla grafi çekiliyor. Bu cihazlarda da bulaş riski mevcut ama BT’ye göre daha kolay ve hızlı temizleniyor. BT rutin takip için önerilmiyor. Ancak hastalığın klinik bulguları kötüye gidiyor veya beklenmeyen laboratuvar bulguları ortaya çıkarsa ya da hasta iyileşirken kötüleşme ve bulgularda artış olursa BT kontrol için çekilebilir. Eğer tromboemboli düşünülüyor ise kontrastlı BT çekilmeli" şeklinde konuştu.
'Düşük doz BT zorda kalındığı durumlarda çekilebilir'
Çocuklarda genelde hastalığın asemptomatik veya hafif seyrettiğini söyleyen Savaş, "Anne baba Covid 19 olsa bile çocuklarda görüntüleme önerilmez. Ancak ateş ve öksürük şiddetli ise bakteriyel pnömonilerden ayrım için akciğer grafisi çekilebilir. Eşlik eden bir hastalık varsa veya bağışıklığı baskılanmış çocuklarda ateş, öksürük etiyolojisini açıklamak için BT çekilebilir. Gebelerde ise yine orta ve ağır klinik bulgular mevcut ise akciğer grafisi çekilmeli. Tanı koymada zorluk yaşanıyorsa düşük doz BT zorda kalındığı durumlarda çekilebilir. Ancak 20 haftalık ve öncesi gebelerde radyasyonun teratojenik etkisi nedeniyle daha da dikkatli olunmalı" dedi.
'Yeterli önlemler alınmazsa en önemli bulaş yeri haline gelir'
BT çekimi öncesinde hastalara ve çekim sırasında personele bulaş için önlem alınması gerektiğine dikkat çeken Savaş, şunları kaydetti:
"Hem BT hem akciğer grafisi çekimi için personel korunması ve cihaz temizliği çok önemli. Eğer yeterli önlemler alınmazsa, en önemli bulaş yeri haline gelir. Cihazların her hasta sonrası mutlaka usulüne uygun temizliğinin yapılması gerekir, bu da zaman gerektirir. Personel için de benzer şekilde maske, gözlük, eldiven ve tulum dahil ciddi korunma gerekli. Yoğun ve çok hasta alımı yapılan yerlerde ciddi bulaş olasılığı söz konusu. Covid ön tanısıyla BT istemlerinin rutinleştiği uygulamalarda bu mümkün olmayabilir ve bulaş riski artabilir."
'Bilimsel kurul içerisinde radyoloji uzmanı yok'
Her Covid-19 vakasında radyolojik tetkikin kullanılmaması gerektiğini söyleyen Koç Üniversitesi Hastanesi Radyoloji Uzmanı Prof. Dr. Çetin Atasoy, “Covid-19 kuşkusu bulunan hastalarda hangi durumlarda radyolojik görüntülemeye başvurulup başvurulmayacağı kararı verilirken hastanın yaşı, cinsiyeti, gebelik durumu, Covid-19 hastalığının kötü gitmesini kolaylaştırabilecek ek hastalığının olup olmaması, klinik durumunun hafif veya şiddetli olması gibi etkenler dikkate alınmalı. Öte yandan hastalarda görüntüleme gereksinimini belirleyen bir başka temel faktör kesin tanı için kullanılan PCR testinin yaygınlığı yani ulaşılabilirliği, sonuç verme süresi ve güvenilirliği. PCR testinin kolayca ulaşılabilir olduğu, sonuçların hızla alınabildiği, duyarlılığının yüksek olduğu koşullarda görüntülemeye daha az gereksinim olacak."
REKLAM
"Ülkemizde salgının özellikle ilk haftalarında PCR testine ulaşılabilirlik konusunda sorunlar yaşandı. Uzunca bir süre bütün ülkede günlük PCR sayısı birkaç bin düzeyinde kaldı, sonuçların açıklanması günler aldı. Bu nedenle, hekimler tanı için alternatif yöntem arayışına girdi, başka ülkelerin özellikle bilgisayarlı tomografi (BT) konusundaki olumlu deneyimleri ve bilimsel verilere dayanarak görüntüleme yöntemlerine çok sık başvuruldu. Ayrıca, kullanılan testin duyarlılığı, yani hastaların ne kadarını saptayabildiği, ülkeden ülkeye değişiyor. Dünya genelinde bu duyarlılık yüzde 60-70 civarında bildiriliyor. Bizim ülkemizdeki testin doğruluk derecesi hakkında net bilgi sahibi değiliz, çünkü bu bilgiler resmi olarak açıklanmadı. Hem bu durum hem de sağlık kuruluşlarında testin duyarlılığı ile ilgili endişeler görüntüleme yöntemlerine ilgiyi daha da artırdı. Öte yandan, Sağlık Bakanlığı’nın Covid-19 rehberinde görüntülemenin neredeyse rutin olarak kullanılmasını teşvik eden öneriler var. Bunlar Covid-19 kuşkusu taşıyan her hastaya önce akciğer grafisi, ardından BT yapılmasını öneriyor. Bu önerileri oluşturan Bilimsel Kurul içerisinde radyoloji uzmanı bulunmadığının altını çizmek isterim. Oysa, Türk Radyoloji Derneği, BT’nin Covid-19 hastalığına yaklaşımda nasıl bir yeri olması gerektiğine dair görüşlerini salgının ilk zamanlarında yayınladı. Ayrıca Avrupa ülkelerinde ve ABD’de akciğer hastalıkları ve akciğer görüntülemesi ile uğraşan saygın derneklerin bu konudaki görüşleri belliydi. Bu bilimsel öneriler görüntüleme yapmaya, özellikle BT istemeye karar verirken hastaların belirtilen faktörlere göre belirli bir ayırma (triyaj) işlemine tabi tutulması, yönünde" diye konuştu.
Görüntüleme yöntemlerinin rutin olarak değil, bir klinik ayırımdan sonra kullanılmasının birçok nedeni olduğunu söyleyen Atasoy, şöyle konuştu:
"BT’nin tanısal duyarlılığı PCR testine göre hatırı sayılır derecede yüksek, ama unutmamak gerekir ki görüntüleme Covid-19 için tarama testiymiş gibi kullanılamaz; yakınmaları yeni başlayan hastalarda normal çıkabildiği biliniyor. Ayrıca BT’de saptanan bulgular bu hastalığa özgü değil ve başka birçok enfeksiyonda, hatta enfeksiyon dışı durumlarda görülenlere benzeyebilir. Bunlardan daha önemlisi, birçok hastalıkta gerçekten çok değerli ve bazen yaşam kurtaran bilgiler veren BT’nin iyonlaştırıcı radyasyonla çalışmasıdır. Doğadan bir yıl boyunca aldığımız radyasyon kadarını ve hatta daha fazlasını bir akciğer BT’sinden alabiliriz. Tıbbi radyasyonun kişilerin uzun dönemde kanser olma riskini çok çok düşük de olsa artırabildiğinden kaygı duyuluyor. Bu nedenle iyonlaştırıcı radyasyon içeren görüntüleme teknikleri akılcı kullanılmalı, buna özellikle radyasyonun etkilerine daha duyarlı olan gençlerde ve çocuklarda azami dikkat gösterilmeli. Aslında PCR testinin sınırlamaları nedeniyle görüntüleme yöntemlerine sıkça başvurulması anlaşılabilir bir durumdur. Nitekim bu sayede, PCR testinin negatif sonuç verdiği çok sayıda yurttaşımızın Covid-19 zatürresi BT ile anlaşılabilmiştir, bu hastalara gerekli tedavi ve izolasyon uygulanabildi."
"Ama, özellikle hastalığın yaygınlığının azaldığı bu günlerde, çok sayıda genç hastaya Covid-19 şüphesiyle BT çekildiğinin ve bunların önemli bir kısmının normal çıktığının bilinmesi gerekir. Bu nedenlerle, her şüphelenilen hastaya hem akciğer grafisi hem de BT çekilmesinin yerine, BT’yi klinik bulguları daha ağır olan hastalar için, akciğer grafisinin yetersiz kaldığı veya klinik bulgularla örtüşmediği durumlar için kullanmanın, gereksiz radyasyon maruziyetlerini azaltmak anlamında, daha doğru olacağı kanısındayım. Ayrıca çocuklarda ve gebelerde BT’den mümkün olduğu kadar kaçınmak gerekiyor."